Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных и детей

Диагностика врожденных заболеваний в настоящее время шагнула на новую ступень. Младенец, находящийся в утробе матери, проходит широкий спектр исследований, что дает практически полную картину о состоянии его здоровья. К сожалению, существуют проблемы, которые диагностируются только после рождения. Одной из таких патологий принято считать дисплазию тазобедренных суставов.

Лишь бдительность врача-педиатра способствует выявлению возможных причин, своевременной постановке диагноза и определению объема терапии при таком заболевании.

Современное представление о патологии

Дисплазия тазобедренных суставов — заболевание, при котором диагностируется незрелость суставных поверхностей, связок и головки бедренной кости. За счет этого в будущем возможно формирование подвывиха либо вывиха одноименного сустава.

Эпидемиология

Диспластические поражения являются большой социальной и медицинской проблемой. По статистике проблема зрелости тазобедренных суставов существует более чем у 3% новорожденных.

Причем ясно прослеживается гендерная зависимость: девочки подвержены этому заболеванию в 5–10 раз чаще, чем мальчики.

Значительно увеличивается риск развития патологии у ребенка, если у родителей имелись признаки дисплазии. Положение плода тоже играет важную роль. Тазовый вариант прогностически неблагоприятен. Патология в 6 случаях из 10 локализуется слева, в 3 раза реже поражается правый сустав, двухстороннее заболевание встречается у 20% детей. Самым тяжелым вариантом осложнения дисплазии можно считать врожденный вывих бедра. При этом головка бедренной кости располагается за границей вертлужной впадины.

Доказано негативное влияние тугого пеленания выпрямленных ножек на формирование дисплазии суставов.

В регионах, где отсутствует ограничение свободных движений у новорожденных, заболеваемость практически не регистрируется. Широкое внедрение национальной программы по изменению традиции тугого пеленания в Японии позволил в 15 раз снизить количество случаев дисплазии тазобедренных суставов у грудничков.

Классификация дисплазии тазобедренных суставов

Проводя осмотр в родильном доме, неонатолог может заподозрить наличие патологии тазобедренных суставов у новорожденного. Однако подтвердить диагноз и определить выраженность диспластического процесса можно основываясь на данных рентгенологических исследований. Выделяют 3 степени:

1. Предвывих тазобедренного сустава — на снимках выявляется незрелость тканей, но смещение бедренной кости отсутствует.
2. Подвывих — бедренная кость смещается в пределах суставной поверхности.
3. Вывих — состояние, при котором головка бедра полностью выходит за границы вертлужной впадины тазовой кости.

Многие специалисты объединяют эти 3 степени в общее, собирательное понятие — дисплазия тазобедренных суставов.

Факторы риска

Большинство ученых сходятся во мнении, что диспластические отклонения возникают вследствие нарушений первичной закладки суставной ткани в период внутриутробного развития малыша. Однако, многочисленные теории возникновения этой патологии не дают конкретного ответа: что же является ее причиной? Накоплены достоверные данные о факторах риска, способных повлиять на развитие дисплазий. К ним относятся:

• генетическая предрасположенность;
• врожденая аномалия конфигупации и взаимодействия костей в суставе (ротационная дисплазия);
• перенесенные инфекции в период с 10 по 15 неделю беременности;
• тазовое предлежание плода;
• женский пол;
• наличие токсикоза в любом триместре беременности у матери;
• крупный плод;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• особенности пеленания.

Дети, попавшие в группу риска, должны быть под постоянным наблюдением ортопеда. Они должны быть качественно обследованы для исключения или подтверждения диагноза.

Симптомы

Признаки заболевания важно выявить в короткий срок, чтобы максимально быстро начать лечение. Что может стать сигналом тревоги для родителей? При дисплазии тазобедренных суставов у детей симптомы следующие:

1. Визуально определяется несимметричность складок на теле малыша. Пораженная сторона содержит большее их количество, чем здоровая. Также увеличивается их глубина. Оценивают паховые складки спереди, ягодичные и подколенные — сзади. Во время осмотра ножки ребенка должны быть выпрямлены. Однако, основываясь только на этот признак нельзя поставить точный диагноз, потому что асимметрия может встречаться и в норме. Значение симптома увеличивается у детей после 3 месяцев.
2. Разная длина ножек ребенка может быть симптомом как одностороннего поражения, так и дисплазии обоих тазобедренных суставов. Распознать укорочение с помощью измерительной ленты очень тяжело. Чтобы это увидеть согнутые в коленных и тазобедренных суставах ножки симметрично прижимают к животу. Со стороны диспластического поражения колено окажется ниже, чем со здоровой.
3. Разворот стопы на больной ножке кнаружи (наружная ротация). Это хорошо заметно во время сна.
4. Ограничение отведения бедра со стороны повреждения. У здорового малыша, который лежит на спине, возможно отведение ножек практически до горизонтального уровня. При диспластических нарушениях, особенно в стадии вывиха бедра, отмечается значительное ограничение движения в суставе. Этот симптом считается самым ранним и используется неонатологами сразу после появления младенца.
5. Основным ранним признаком дисплазии тазобедренного сустава является симптом щелчка, описанный врачами Марксом и Ортолани в 40-х годах XX столетия. Во время разведения ножек головка бедренной кости возвращается на свое место, что приводит к естественному вправлению вывиха. Одновременно чувствуется щелчок, который и фиксирует врач. При сведении ножек к срединной линии головка бедра выходит за границу вертлужной впадины. Вывих сопровождается еще одним щелчком.
6. Позднее начало ходьбы.

Обнаружив у ребенка один или несколько таких признаков, важно как можно скорее обратиться к специалисту. Ведь нелеченая детская дисплазия тазобедренных суставов впоследствии приводит к развитию коксартрозов у взрослого.

Диагностика

Применение различных методов инструментальной диагностики зависит от возраста пациента. Их цель — обнаружить аномалию в анатомии тазобедренного сустава. Для подтверждения диазноза используют 2 стандартные инструментальные методики: ультразвуковое исследование и рентгенодиагностику.

УЗИ

Проведение ультразвукового исследования является стандартом в диагностике врожденной дисплазии тазобедренного сустава. При наличии характерных признаков патологии УЗИ целесообразно провести в первые три месяца жизни ребенка. Это позволит оценить состояние тканей и связок тазобедренного сустава.

Преимуществами метода является относительная безопасность и возможность наблюдать за патологическим процессом в динамике с целью определения эффективности проводимого лечения или возрастных изменений.

УЗИ является альтернативным методом диагностики у детей старше 6 месяцев.

Еще один плюс этого исследования — определение положения головки бедренной кости во время разнообразных движений в суставе. В норме она локализуется в центре вертлужной впадины. Подвывих или вывих сопровождается смещением головки бедра кнаружи сустава.

Лучевые методы

Основная трудность в интерпретации данных рентгенологического исследования состоит в том, что у детей до 6 месяцев компоненты тазобедренного сустава образуются хрящами, которые не видны на снимке. В таком возрасте наиболее информативным методом диагностики является УЗИ.

У ребенка старше 6 месяцев рентгенография позволяет оценить состояние тканей тазобедренного сустава.

Наиболее характерным признаком дисплазии является позднее появление ядер окостенения. Они меньше по своему размеру и в динамике развиваются медленнее. При подвывихе или вывихе ядра окостенения располагаются в стороне от центральной линии сустава. Процесс формирование полноценной костной ткани у девочек начинается в возрасте 3–4 месяцев, у мальчиков несколько позже, после 6 месяцев.

Лечение дисплазии тазобедренных суставов

Раннее начало терапии такого заболевания способствует стабилизации состояния у ребенка. Снижение нагрузки на вертлужную впадину за счет отведения ножек позволяет физиологично развиваться хрящевой ткани сустава. Терапию дисплазий можно проводить консервативными методами. При этом главную роль играет удержание головки бедренной кости в правильном положении максимально возможное количество времени.

Оперативное вмешательство необходимо при неэффективности проводимой терапии при достижении ребенком возраста 2 года.

Оно показано при выраженных диспластических аномалиях в суставе, рецидиве вывиха после вправления, поздней диагностики патологии. Использование физиотерапевтических процедур (электрофорез) способствует нормальному развитию хрящевой ткани.

Консервативное лечение

Благодаря использованию специальных средств и лечебных методик возможно длительное удержание ножек ребенка в позиции отведения. Такое положение способствует стимуляции формирования вертлужной впадины за счет нормального расположения головки бедра.

Обнаружив у ребенка признаки дисплазии тазобедренных суставов важно максимально быстро начать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, самым простым из которых является широкое пеленание.

Такую процедуру проводят с использованием 3 пеленок, 2 из которых, сложенные шириной в 20 см, кладут между согнутых и разведенных ножек ребенка. Третьей фиксируют это положение. Широкое пеленание является ключевым моментом в профилактике дисплазии. Использование памперсов также способствует правильному разведению ножек в тазобедренных суставах.

Помимо широкого пеленания в лечении этой патологии используют специальные ортопедические устройства. Наибольшее распространение из них получили следующие:

• подушка Фрейка;
• стремена Павлика;
• шина Волкова;
• шина Виленского.

Подобрав правильный способ фиксации ножек можно полностью контролировать физиологическое созревание и развитие тканей тазобедренного сустава.

Подушка Фрейка

Изобретённая в XX веке австрийским ортопедом Фрейком, подушка остаётся действенным средством в коррекции дисплазии лёгкой степени, предвывиха и подвывиха тазобедренного сустава и является простой альтернативой широкому пеленанию. Её рекомендуют использовать сразу, после выявления заболевания.

В зависимости от степени выраженности диспластических проявлений подушку применяют от 12 до 24 часов в сутки.

Конструкция устройства похожа на валик, способствующий широкому разведению и фиксации ножек малыша. Он дополняется крепящимися лямками, которые помогают удерживать подушку в правильном положении.

Стремена Павлика

В 1946 году после клинических испытаний в практическую медицину был введен динамический метод коррекции расположения бедра по отношению к тазу с использованием устройства, названного стременами. Арнольд Павлик, автор такой методики, заметил, что спонтанные движения ножками способствуют улучшению состояния сустава, позволяя не прибегать к жесткой фиксации.

Длительность ношения стремен варьируется от 1,5 до 3 месяцев с коррекцией приспособления каждую неделю.

Правильно подобранное лечение способствует укреплению суставных тканей, что подтверждается нормализацией рентгенологической картины и данных УЗИ. При отсутствии положительной динамики применение стремен Павлика не рекомендуется продолжать больше 6 недель.

Шина Волкова

Приспособление имеет 4 стандартных размера, что позволяет использовать его у детей разного возраста. Однако, сложность конструкции и отсутствие возможности коррекции положения ножек в зависимости от рентгенологической картины суставов существенно снижают возможность практического применения шины в домашних условиях.

Шина Виленского

Для заключительной коррекции расположения головки бедра часто используют шину Виленского. Три размера приспособления позволяют использовать его у детей как до года, так и в более позднем возрасте. Однако максимального эффекта можно достичь за счет шины, изготовленной по индивидуальным размерам.

В зависимости от выраженности дисплазии тазобедренных суставов длительность ношения устройства достигает 9 месяцев.

Шина снимается только для купания ребенка. За счет своей конструкции возможна регулировка угла разведения ножек в зависимости от возраста или динамики УЗИ показателей.

Физиотерапия диспластических состояний

Основные физиотерапевтические мероприятия, которые ортопед может включить в схему терапии являются:

• массаж;
• комплекс физической активности;
• электрофорез.

Они назначаются вместе с вышеперечисленными методиками коррекции дисплазии тазобедренных суставов.

Важно помнить, что без назначения специалиста эти мероприятия противопоказаны.

Массаж и лечебная физическая активность должны выполняться только под наблюдением специалиста. Электрофорез назначается чаще всего с кальцием и никотиновой кислотой. Эти вещества способствуют укреплению составляющих компонентов тазобедренного сустава. Процедура проводится локально на область поражения.

Хирургическое лечение

К сожалению, лечить дисплазию консервативными методами возможно не всегда. Поздняя диагностика состояния, неэффективность широкого пеленания или специальных приспособлений заставляет переходить к хирургической коррекции. Это может быть одна операция или ряд последовательных вмешательств, направленных на восстановление нормального функционирования тазобедренного сустава. Наиболее распространенными методиками считаются:

1. Закрытая редукция — за счет манипуляции бедром ребенка происходит совмещение поверхностей головки кости и вертлужной впадины.
2. Гипс-фиксация — необходимая процедура для постепенного удлинения и укрепления связок пораженного сустава.
3. Открытая редукция — операция по приданию физиологического положения частям тазобедренного сустава, удлинению связочного аппарата и реконструкции суставной сумки.
4. Бедренная остеотомия — процедура по разрушению и развороту участка бедра с последующей фиксацией специальными металлическими пластинами в правильной позиции.
5. Реконструкция вертлужной впадины — хирургическая коррекция тазовой части сустава.

В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль со стороны ортопеда. Электрофорез, массаж, физическая активность могут содействовать нормализации состояния ребенка.

Осложнения и прогноз

К последствиям дисплазии тазобедренных суставов у взрослых можно отнести развитие коксоартрозов и неоартрозов. По статистике если не лечить заболевание на начальном этапе, то в период 25–55 лет до 80% пациентов имеют тяжелые функциональные нарушения нижних конечностей.

Диспластический коксоартроз

Это заболевание характеризуется острым течением с быстрым прогрессированием. Начальные симптомы в виде неприятных ощущений в области тазобедренных суставов впоследствии переходят в стойкий болевой синдром с нарушением движений бедра. К профилактике данного заболевания можно отнести:

• своевременную диагностику дисплазии тазобедренного сустава у детей;
• комплекс физических упражнений, согласованных с педиатром или ортопедом, которые призваны укрепить мышцы бедра;
• ежегодный осмотр специалистами.

Патологический вывих бедра и неоартроз

Со временем происходит изменение конфигурации суставных поверхностей и образуется неполноценный новый сустав. Этот процесс носит названия неоартроза. Он сопровождается изменением длины бедренной кости с нарушением функции нижней конечности и часто сопровождается патологическим вывихом тазобедренного сустава.

При своевременно начатом лечении прогноз заболевания благоприятный. Однако в запущенных случаях только замена поврежденного сустава поможет облегчить состояние пациента.