Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Коленный сустав имеет достаточно сложную структуру по сравнению с остальными сочленениями. Его образуют несколько костей: верхнюю часть – бедренная, нижнюю – большеберцовая и переднюю – надколенник (коленная чашечка). Он состоит из 2 половин (крупнее внутренняя), что обеспечивается парными костными выступами и особым расположением внутренних связок. Какую роль несет особенное функциональное строение колена?

Во-первых, такое устройство связано с необходимостью выдерживать вес тела и переносимые нагрузки. Это обеспечивается толстыми и прочными сухожилиями, со всех сторон покрывающими сустав снаружи, и крестообразными связками, укрепляющими его изнутри. Поэтому кроме сгибания и разгибания других движений в колене в норме не встречается.

Во-вторых, занимая центральное положение на ноге, колено испытывает большую двигательную нагрузку. Следовательно, достаточно круглая форма сустава и растяжимость крестообразных связок (передней и задней) обеспечивают небольшие вращательные движения в нём. Так как это наиболее подвижные и непрочные образования, то их повреждение происходит чаще всего.

От 70 до 92% от всех травм сухожильного аппарата коленного сустава занимают полные или частичные разрывы передней крестообразной связки (ПКС).

Причины

Анатомические особенности строения ПКС уже предрасполагают к большей частоте повреждений – она намного длиннее и тоньше задней крестовидной связки. Сказывается также её функция – предотвращать переразгибание голени. И если сгибание назад ограничено бедром, то отсутствие преграды впереди при чрезмерной нагрузке приводит к частому растяжению и надрыву ПКС. Имеется 4 механизма возникновения разрыва.

1. При согнутом колене выполняется резкая попытка разгибания, но сустав отклоняется в наружную сторону. Это чаще всего встречается при поднятии тяжестей, например, у тяжелоатлетов.
2. Появляется опять же при резком напряжении ПКС, но происходит подгибание голени с падением на колено. Характерно для падения с небольшой высоты на прямые ноги или в состоянии алкогольного опьянения.
3. Как следствие чрезмерного разгибания – встречается обычно при беге, когда люди пытаются резко затормозить.
4. Возникает после сильного удара по передней поверхности колена тяжелым предметом. Типично для повреждений на производстве и автомобильных аварий.

Одиночный разрыв ПКС – явление редкое, поэтому её травма всегда сочетается с надрывами других связок или внутреннего мениска.

Симптомы

Разделяются на общие (внешние) проявления и выявляемые специальными приёмами. Диагностические методы позволяют достоверно определить наличие надрыва ПКС.

Внешние признаки неспецифичны и могут сопровождать любую травму коленного сустава (от ушиба до разрыва).

• Резкая боль внутри сустава, которая затем распространяется на бедро и голень.
• Подвижность в колене резко ограничивается или полностью отсутствует, нога находится в вынужденном разогнутом положении.
• Мышцы на передней поверхности бедра напряжены.
• Кожа вокруг сустава сильно отекает, что заметно по сглаживанию контуров коленной чашечки.

Методы выявления разрыва ПКС

Существует ряд специальных тестов, в основе которых лежит выявление патологических движений, возникающих исключительно после надрыва ПКС.

Проба «переднего выдвижного ящика» делается в положении лежа, с согнутой в колене ногой. Врач садится на стопу поврежденной конечности и, обхватывая голень в верхней части двумя руками, потягивает её на себя. В норме ПКС будет препятствовать этому движению, но при разрыве голень сдвигается вперед.

1. Проба Лахмэна выполняется также лежа на спине, но конечность более разогнута в колене. Одной рукой врач обхватывает бедро, а другую подводит под коленный сустав, потягивая его на себя. При надрыве ПКС под коленной чашечкой появится шишечка под кожей (большеберцовая кость).
2. Тест с подвижным надколенником выполняется лёжа с выпрямленными ногами. Врач большими пальцами надавливает сверху на коленную чашечку, сдвигая её. В норме она плавно смещается, а при разрыве передней крестовидной связки появляется ощущение её проваливания и «всплытия». Это связано с кровотечением из надрыва в полость сустава и увеличением давления внутри него.

Диагноз «с точкой» ставится после проведения магнитно-резонансной томографии, которая позволяет увидеть мягкие ткани внутри сустава, в отличие от обычного рентгеновского снимка.

Лечение

В зависимости от того, полным был разрыв или частичным выбираются разные методы терапии. Если имеет место надрыв, то выполняются только консервативное лечение и непродолжительная реабилитация. При полном повреждении ПКС необходимо срочное проведение операции с последующим длительным восстановлением.

Консервативные методы

Крестообразные связки в силу своего строения имеют незначительную способность к восстановлению. Это связано с растяжением концов сухожилия после надрыва, а, так как они не соприкасаются, образования рубцовой ткани между ними не происходит. Немалую роль играет повреждение синовиальной оболочки – основного источника питания ПКС. Поэтому без операции можно обойтись только в случае её частичного повреждения. Варианты терапии:

• Производится адекватное обезболивание с помощью уколов анальгетиков или новокаиновых блокад. За счёт расслабления напряженных мышц крестообразные связки перестают растягиваться.
• На область коленного сустава прикладывается пакет со льдом, обернутый полотенцем или повязка с хлорэтилом. Холод оставляют на 2 часа, после этого делают перерыв 30 минут и затем повторяют. Положительный эффект заключается в уменьшении отёка и объёма кровоизлияния в суставную сумку.
• Создается неподвижное положение конечности (в разогнутом положении) с помощью гипсовой повязки до паховой складки. Гипс можно снимать через 2 недели.
• Выполняются пункции сустава с целью удаления лишней жидкости и сгустков крови из его полости.
• В виде уколов или таблеток применяются стимуляторы восстановления тканей (афлутоп, актовегин, солкосерил, хондроитин с глюкозамином).

Все перечисленные методы сочетаются с ранним началом реабилитации, полноценным питанием и витаминотерапией.

Хирургические методы

Для проведения операции необходимо наличие четких показаний. Они разделяются на две основные группы: для периода после травмы и отдаленные. Непосредственно после повреждения операция выполняется в случае:

1. Полного разрыва сухожилия в точке прикрепления с участком кости.
2. Абсолютной неподвижности в суставе и неэффективности других методов лечения при этом.

В отдаленном периоде к операции прибегают при сильной нестабильности и болях в колене, которые сопровождаются периодическими его воспалениями.

Хирургическое вмешательство является пластическим, то есть направлено на восстановление поврежденной крестовидной связки. Его суть заключается в удалении остатков и замене ПКС на искусственное сухожилие. В месте её прикрепления делаются отверстия на кости и с помощью винтов «обновленная» связка закрепляется.

После операции создаётся неподвижное положение для коленного сустава ортезом с шарниром или гипсовой повязкой на срок до 6 недель. В настоящее время большинство таких вмешательств делается артроскопически, то есть через небольшие отверстия. Это значительно упрощает уход за больным и уменьшает длительность восстановления.

Реабилитация

Основной целью всех мероприятий является восстановление нормальной подвижности коленного сустава. Применяются упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) и физиопроцедуры.

• Уже на 3 день после наложения гипса можно вставать и ходить с помощью костылей, немного опираясь на поврежденную ногу. Упражнения являются изометрическими (напряжение мышц бедра в положении лежа без движений в конечности).
• С 3 недели необходимо заменить гипс на ортез или повязку эластичным бинтом. Ходить можно полностью опираясь на ногу или с тростью. Лечебная физкультура включает постепенное увеличение нагрузки и направлена на восстановление сгибания голени.
• Через 6 недель после травмы занятия ЛФК приобретают вид спортивных. Укрепление мышц бедра достигается ежедневным плаванием, использованием тренажеров или велосипеда.
• Через 3 месяца наблюдается полное восстановление, но тренировки необходимо продолжать. Идеальным является бег на расстояния не менее 3 километров. Перед пробежкой или другой физической нагрузкой всегда необходимо надевать мягкий наколенник.

Методы физиотерапии также начинаются как можно раньше и продолжаются в среднем 3 недели. Чаще всего используют токи УВЧ и магнит на область колена – они улучшают кровообращение и восстановление тканей. Для уменьшения боли можно применять электрофорез с новокаином и ферментами.