Туберкулез опорно-двигательного аппарата взрослых и детей

Такое заболевание, как туберкулез известно еще с древних времен — симптомы кашля, кровохарканья и сильного похудания больных указывал в своих трудах Гиппократ. Он называл неизвестную еще тогда болезнь термином «фтизис», что в переводе с греческого означало истощение.

Несмотря на то, что до эпохи научного подхода к происхождению инфекционных заболеваний было чуть больше тысячелетия, население древних стран воспринимало туберкулез (или по-старому чахотку), как опасную и заразную болезнь:

• Еще во втором тысячелетии до нашей эры в Вавилоне имелись законы, по которым муж мог бросить жену, больную легочным туберкулезом.
• В средневековых Венеции и Португалии существовали предписания, по которым требовалось сообщать о каждом замеченном больном.

Но истинная природа заболевания была открыта в 1882 году немецким ученым Р.Кохом, в честь которого и назвали эту чрезвычайно заразную инфекцию – палочка Коха или микобактерия туберкулеза.

Болезнь может протекать в форме внелегочной патологии, одним из видов которой является туберкулез костей и суставов.

Как происходит заражение?

Заболевание имеет «социальные корни» — выраженное влияние на её распространение оказывают состояние окружающей среды и уровень благополучия населения. Существуют бактериовыделители – люди, больные «открытой формой». При кашле, с мокротой бактерий выделяется огромное количество и при сплевывании они оказываются на окружающих предметах. Они очень устойчивы, поэтому могут сохраняться в пыли до 3 месяцев.

С током воздуха частички мокроты или пыли с микобактериями попадают в органы дыхания и оседают в легких. При этом возможны два сценария:

1. При нормальном состоянии организма очаг инфекции сразу же окружается лейкоцитами с развитием ограниченного воспаления. Через 4–8 недель формируется специфический противотуберкулезный иммунитет, который имеется у 95% населения.
2. При ослаблении защитных сил иммунная система не справляется и в ткани легких формируется туберкулезная гранулема – участок хронического воспаления с живыми бактериями.

Именно при втором варианте течения возможны осложнения, связанные с попаданием палочек Коха в различные органы и ткани.

Туберкулез суставов делится на детский и взрослый.

Туберкулез костей и суставов взрослых

Развитие воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате обычно возникает не ранее, чем через 3 года после поражения легких.

Из очага воспаления в легочной ткани микобактерии с током крови попадают в костную ткань. Имеется прямая зависимость от объема кровоснабжения кости или сустава. Наиболее частыми локализациями являются:

• позвоночник;
• тазобедренный сустав;
• бедренная кость;
• коленный сустав.

Поражения остальных частей скелета встречаются достаточно редко.

Симптоматика

Проявления туберкулеза подразделяются на несколько групп в зависимости от локализации и интенсивности поражения.

Общие симптомы

Существуют общие признаки, характерные для любой формы заболевания:

1. Появление боли в пятке. Этот симптом связан, во-первых, с её хорошим кровоснабжением, а во-вторых, постоянным давлением веса тела. Он является наиболее ранним и частым при любом расположении очага.
2. Медленный отек кости или сустава. Именно длительное и постепенное развитие процесса указывает на возможную природу болезни.
3. Отсутствие изменений кожи, хотя при измерении термометром температура над очагом выше, чем на здоровой конечности.
4. Слабые боли, не соответствующие объему поражения.

Характерно сочетание перечисленных симптомов с другими признаками туберкулезной инфекции — повышением температуры тела к вечеру, повышенной ночной потливостью, атипичной лихорадкой, резким похудением, кашлем с выделением мокроты.

Туберкулезный спондилит

Данным термином называется развитие хронического туберкулезного воспаления в позвоночном столбе. Он характеризуется:

• Появлением неопределенных болей в спине, чаще возникающих ночью (при поражении шейных позвонков боль отдаёт в затылок и между лопатками, грудных – в живот или по ребрам, поясничных – в ноги).
• Постепенным развитием чувства усталости при вынужденном положении, что объясняется напряжением мышц.
• Возникновением искривления позвоночника (сколиоза) вследствие избыточной нагрузки на ослабленный костно-мышечный аппарат.
• Видимым выпиранием отростков пораженных позвонков на спине (определяется заметным ограничением или отсутствием движений в их области).
• Развитием гнойников по ходу позвоночника (они отличаются специфическим течением – без повышения температуры, болей и покраснения), после прорыва на месте которых остаются незаживающие свищи.

Осложнениями при данной форме являются параличи нижних конечностей, недержание мочи и/или кала, возникновение пролежней.

Туберкулез тазобедренного и коленного суставов

Этот вид поражения характеризуют ряд схожих симптомов, различия касаются только локализации проявлений:

1. Слабая боль в покое и её резкое усиление при стоянии и движениях в суставе.
2. Конечность принимает положение сгибания (приведена к животу).
3. Плотный отек околосуставных тканей.
4. Кожа над суставом горячая, но без покраснения.

Осложняется, как правило, образованием гнойников и свищей в окружающих тканях.

Диагностика

Признаки заболевания обычно достаточно скудны и не дают полной картины его природы. Поэтому врачам любой специальности (особенно травматологам) следует обращать внимание на пациентов с болями в спине и конечностях, вызванные вялотекущим воспалительным процессом (артрит, остеомиелит). Важным моментом является отнесение больного к группе риска по туберкулезу.

Существует ряд исследований, позволяющих точно подтвердить диагноз:

1. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или компьютерная томография (позволяет выявить очаг в легких, а также поражение позвоночника, проявляющееся разрушением тел позвонков).
2. Прицельные рентгеновские снимки костей и суставов в 2 проекциях или магнитно-резонансная томография (позволяют в полной мере выявить и описать патологический процесс).
3. Спектр клинических исследований крови (оценка тяжести воспаления).
4. Игловая биопсия кости или пункция сустава (позволяет взять кусочек ткани и проверить его на наличие микобактерий).

После всех проведенных манипуляций диагноз определяется точно, но существует ряд заболеваний, которые обладают схожим течением. К ним относятся стафилококковые, кишечные инфекции (тиф) и злокачественные опухоли.

Лечение

Стимуляция иммунитета для борьбы с инфекцией и быстрое восстановление функции сегмента конечности – основные цели терапии. Для эффективного лечения необходимо учитывать: возраст больного и состояние его иммунной системы, длительность заболевания и его клиническую характеристику.

Химиотерапия

Специфическую антимикробную терапию назначает только врач-фтизиатр. Он подбирает индивидуальную схему лечения с использованием нескольких препаратов. Их прием достаточно длительный (несколько месяцев), поэтому важно создать достаточную мотивацию для положительного результата.

Использование многокомпонентной схемы лечения позволило свести к нулю летальность и уменьшить количество осложнений, сократить длительность активной формы и ускорить сроки восстановления.

Ортопедия

Имеется два основных направления. При сохраненной физической активности – создание функционального покоя для пораженного сегмента скелета. При утрате или снижении – восстановительное лечение (лечебная физкультура).

Санаторно-курортное лечение

Для взрослой формы туберкулеза является основным методом терапии. Сочетание факторов режима, достаточного питания, благотворного климата обеспечивают сокращение сроков нетрудоспособности и снижению риска осложнений.

Туберкулез костей и суставов у детей

Патология скелета, вызванная палочкой Коха у детей приводит к массивному нарушению целостности костной ткани и без коррекции необратимо ведет к стойкой инвалидности. Имеются данные о возникновении заболевания уже в течение первыех трех лет жизни, но окончательный диагноз ставится не ранее 7 лет.

Причины развития

Существует две весомые, но неподтвержденные теории. Согласно первой, бактерии распространяются по кровеносному руслу из очага в легких при первичном инфицировании в детском возрасте. Вторая утверждает, что в развитии болезни играет роль вакцина против туберкулеза БЦЖ.

Распространение вакцинных БЦЖ–микобактерий возможно при дефектах иммунной системы у ребенка. Так как специфической защиты у малыша еще нет, то происходит распространение инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам. В костях в это время идет интенсивный рост, и этим объясняется частота поражения.

Симптомы

Чаще всего поражаются кости и суставы нижних конечностей. Течение обычно скрытое, появление симптомов происходит только тогда, когда разрушение кости приводит к нарушению функции сустава. Выделяют несколько клинических форм болезни: остит, артрит, спондилит.

Остит

Проявляется воспалением в костной ткани. В его клинической картине выделяют следующие признаки:

1. Умеренно выраженная, непостоянная боль в пораженной кости.
2. Возникновение хромоты (при поражении ног).
3. Уменьшение объема движений в конечности.

Общих признаков инфекции (лихорадка, температура) обычно не наблюдают.

Артрит

Характеризуется развитием воспалительного процесса в суставе. Эта форма может протекать бурно, с симптомами острого воспаления, а может выявляться уже на фоне возникновения осложнений (развитие тугоподвижности). Её проявления:

1. Боли в области сустава.
2. Вынужденное положение пораженной конечности и уменьшение объема движений.
3. Уменьшение мышечного объема по сравнению со здоровой ногой.

Пациенты с таким вариантом патологии часто проходят безуспешное лечение в течение нескольких до установления верного диагноза. Но когда он становится известен, функция конечности уже обычно необратимо нарушена.

Спондилит

В основе этого типа туберкулеза лежит воспаление тела позвонка. Спондилит так же труден для ранней диагностики, так как его проявления незначительны.

1. Первой, а зачастую единственной жалобой является искривление позвоночника.
2. У малышей дополнительно возникает плаксивость, беспокойный сон, снижение аппетита и подвижности, повышение температуры. Часто врачи принимают эти симптомы за рахит или вирусную инфекцию.
3. У школьников возникают боли в спине, сколиоз и нарушения походки. Такие признаки при неадекватной оценке лихорадки и степени деформации позвоночника приводят к постановке диагноза «остеохондроз».

Возникающие гнойные осложнения приводят к инвалидизации ребенка.

Диагностика

Стандартные методы обследования (опрос, осмотр) в этом случае бывают неэффективны, так как от ребенка сложно добиться необходимой информации, а симптомы обычно неспецифичны. Поэтому важен подробный расспрос родителей, необходимыми сведениями являются:

• Наличие контакта с носителем инфекции (например, больной член семьи).
• Выяснение сроков вакцинации против туберкулеза и наличие реакции на прививку.
• Сведения о динамике проб Манту.
• Динамика развития патологического процесса (длительность, прогрессирование, наличие осложнений).

Для подтверждения диагноза необходимы следующие обследования:

1. Рентгенологическое исследование или компьютерная томография органов грудной клетки (для исключения первичного инфицирования).
2. Рентгенография участка скелета в 2 проекциях, компьютерная или магнитно-резонансная томография (для выяснения локализации и степени повреждения).
3. Данные лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, биохимия крови). Их результаты позволяют оценить степень выраженности воспаления.
4. Проведение туберкулинодиагностики (проба Манту, Диаскин-тест).
5. Биопсия иглой или пункция содержимого сустава с последующим исследованием на наличие микобактерий.

При любом подозрении на туберкулезную природу заболевания костей и суставов необходимо направлять ребенка в специальное противотуберкулезное учреждение.

Лечение и прогноз

Включает в себя те же этапы, что и у взрослых.

• Начинается со специфической химиотерапии, которая предотвращает прогрессирование заболевания и переводит его в неактивную форму.
• Следующим этапом идут мероприятия, направленные на нормализацию работы иммунитета (иммуномодуляторы, витаминотерапия) и восстановление утраченных функции конечностей (массаж, ЛФК).
• Завершающим обычно является санаторно-курортное лечение.

При своевременном выявлении и лечении заболевания (обычно до 3 лет) прогноз благоприятный, риск осложнений невелик.

Напротив, при диагностических ошибках и неверном лечении продолжительностью до 7 лет обычно развиваются стойкие деформации скелета, вплоть до инвалидности ребенка.